Rehabilitación del ictus. Primera parte

TRABAJO REVISIN

 

Rehabilitacin del ictus. Primera parte

 

Stroke of the rehabilitation. Part I

 

 

Dr. Hanoi Sabater Hernndez I, Dra. Liliana Berbes Villaln I, Dra. Silvia Toca Smith II

I Centro Nacional de Rehabilitacin Julio Daz Gonzlez. La Habana. Cuba.
II Hospital Peditrico ngel Arturo Aball. La Habana. Cuba.

 

 


RESUMEN

Introduccin: el ictus es una entidad clnica que por su importancia merece un enfoque interdisciplinario con el fin de mejorar la evolucin clnica y el tratamiento rehabilitador.
Objetivos
: actualizar y optimizar el manejo rehabilitador y contribuir a disminuir el grado de discapacidad.
Mtodo
: se realiz un estudio exploratorio de la literatura publicada en SciELO (Scientific Electronic Library Online) mediante el motor de bsqueda Google. Los descriptores utilizados fueron: accidente cerebrovascular y rehabilitacin. Se organiz el conocimiento existente con especial nfasis en la rehabilitacin.
Desarrollo
: el ictus es la principal causa de discapacidad atendida en los servicios de rehabilitacin, merece un enfoque integral y actualizado. Un buen examen fsico permite establecer los objetivos del tratamiento, que estarn en relacin directa con las discapacidades que sern minimizadas mediante el tratamiento rehabilitador, lo que permitir el xito.
Conclusiones:
la intervencin debe ser precoz; las estrategias siempre sern alcanzables para aumentar la funcionabilidad y minimizar el grado de discapacidad con el fin de lograr la independencia y la reinsercin social del paciente.

Palabras clave: rehabilitacin, ictus, discapacidad.


ABSTRACT

Introduction: the stroke is a disease that for its importance merits an interdisciplinary focus due to improves the clinical evolution and the rehabilitation treatment.
Objective
: to bring and optimize the rehabilitation management and to contribute to diminish the grade of disability.
Methods
: an exploratory study was made of the published literature including the electronic material and the knowledgement was organized doing an especial emphasis in rehabilitation.
Development
: the stroke is the mean cause of disability attended in our center, and this deserves an integral and actualized focus. A good physical exam permits to establish the objects of the treatment that will be in a direct relation with the disabilities, this will minimize through the rehabilitation treatment. It will permit the success.
Conclusions
: the rehabilitation treatment should be precocities it will establish strategies that always will be achieved looking for an increase of the function and decrease the grade of disability direct to get the independence and the incorporation to society.

Key words: stroke, rehabilitation, disability.


 

INTRODUCCIN

La rehabilitacin (RHB) del paciente con accidente cerebrovascular (ACV) es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos; tiene como finalidad fundamental tratar y/o compensar los dficits y minimizar la discapacidad para conseguir la mxima capacidad funcional posible, facilitando la independencia y la reintegracin del paciente al entorno familiar, social y laboral; requiere de un abordaje interdisciplinario y cuya interaccin determina el grado de discapacidad tras el proceso de RHB.

El ACV o ictus, se refiere al trastorno donde un rea del encfalo se afecta de forma transitoria o permanente a causa de una isquemia o hemorragia, con afectacin de uno o varios vasos sanguneos cerebrales, debido a un proceso patolgico. Es un problema de salud mundial, constituye la tercera causa de muerte, la primera de discapacidad en el adulto 2-7 y la segunda causa de demencia. Tambin es la causa frecuente de discapacidad permanente, lo cual repercute muy significativamente en la familia y en la comunidad, 1 y representa una importante carga econmica.2, 8 La afectacin funcional provocada es consecuencia de la gravedad, duracin, localizacin y extensin del dao cerebral, sobre el que influyen otros factores. 8

En Cuba constituye tambin la tercera causa de muerte con tasas que aumentan progresivamente, solo precedida por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Adems representa la cuarta causa nacional de aos de vida potencialmente perdidos, representando alrededor de 11 aos de vida perdidos para una tasa de 86,9 por 1000 habitantes. En Cuba, en el ao 2013 fallecieron 9 011 personas con una tasa 80,7 que aumenta progresivamente y se convierte en un problema de salud. 7

Los pacientes que sobreviven a la fase inicial casi siempre han recuperado una parte de su capacidad al final de los tres meses de evolucin, aunque solo un 25 % de ellos pueden retornar a su actividad diaria anterior al ictus. La mejora conseguida, particularmente durante las primeras semanas tras el ictus, refleja la recuperacin de la neurotransmisin en el tejido preservado (cercano o remoto al infarto o la hemorragia). Las funciones comprometidas cuando una regin especfica del cerebro se daa por el ataque cerebral, a veces pueden ser ocupadas por otras partes del cerebro. Esta capacidad de adaptarse y cambiar se denomina neuroplasticidad. 9

 

DESARROLLO

Entre los objetivos iniciales de la RHB en la fase aguda se destacan: asegurar el control postural correcto, evitar la inmovilidad y mantener eficazmente la funcin respiratoria y deglutoria.10 La neuro rehabilitacin (fsica, del lenguaje u ocupacional) juega un papel decisivo en la promocin de estos acontecimientos desde los primeros das tras el ictus. Todo ello teniendo en cuenta que la mejora no es lineal y que el mayor grado de recuperacin funcional se alcanza entre los primeros 3-6 meses (su avance ms notable), aunque la adaptacin es un proceso ms largo.10-12

La intensidad del tratamiento rehabilitador debe ser la mxima que el paciente pueda tolerar y est dispuesto a seguir. La finalizacin se establece en el momento en que no se identifiquen nuevos objetivos funcionales, o cuando el paciente no quiera continuar.

El estado funcional al inicio de un tratamiento rehabilitador, luego de sufrir un ictus isqumico, influye en la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes comportndose a largo plazo esta variable como un valor predictivo de la funcionalidad para la salud de estos pacientes. 13

El equipo interdisciplinario est conformado por las especialidades de: fisiatra, terapeutas, logopedia, psicologa, terapia ocupacional, trabajo social, podologa y medicina natural y tradicional.

 

TRATAMIENTO POSTURAL

El tratamiento postural y los cambios posturales se realizarn cada 2 o 3 h para prevenir la aparicin de complicaciones secundarias como: alargamientos o retracciones tendinomusculares, sufrimiento articular, ulceraciones, adquisicin de posturas anmalas creadoras de futuros patrones motores anormales. Sentar al paciente se debe incluir entre los cambios posturales.

El decbito sobre el lado hemipljico

Es la posicin ms importante, la hipertonicidad disminuir alargando la totalidad del lado implicado, y la conciencia del lado afecto aumentar firmemente debido a la presin que ejerce el cuerpo sobre la superficie de la cama. Otra ventaja obvia es que la mano ms hbil quedara libre para realizar tareas tales como taparse con el cubrecamas. En la posicin idnea, la cabeza queda ligeramente ms elevada que el trax. El tronco est algo rotado hacia atrs y se apoya la zona dorsal sobre una almohada encajada para que no se mueva detrs del paciente. El miembro superior hemipljico est desplazado hacia delante de modo que forma un ngulo inferior a 900 con el cuerpo. El antebrazo yace en supinacin y la mueca descansa en dorsiflexin pasiva con un rodillo entre las manos. Los dedos estarn mantenidos en ligera separacin con discreta flexin y el pulgar en oposicin media.

El enfermero, al trabajar delante del paciente, le coloca una mano debajo del hombro y de la escpula, desplazndolos hacia delante. El otro miembro superior descansa sobre el cuerpo o sobre la almohada que tiene detrs. El miembro inferior sano se mantendr flexionado en un ngulo que no supere los 800 a la altura de la cadera y rodilla, apoyado sobre una almohada. La almohada grande situada debajo de la extremidad tambin ayuda a mantener la posicin del miembro inferior hemipljico, colocado con extensin de cadera y ligera flexin de rodilla, dndose una ligera flexin a esta ltima mediante un pequeo rollo elstico que soporte la rodilla. Se evitarn las rotaciones externas de la cadera y el equinismo del pie.

En decbito prono.

El miembro superior se mantendr igual al anterior y el inferior en extensin, se colocar una almohada debajo de la pelvis para proteger los genitales y un rodillo en el tercio de la pierna, los pies hacia la pielera de la cama. 14

En decbito lateral, sobre el lado sano.

La cabeza descansa correctamente sobre una almohada. El tronco est en ngulo recto sobre la superficie de la cama. El miembro superior hemipljico del paciente se coloca sobre una almohada enfrente de este, elevado aproximadamente 900 con la escpula correctamente protuida. La almohada grande que proporciona apoyo debera colocarse correctamente contra el trax superior del paciente y debajo de toda la longitud del miembro superior, hasta alcanzar la axila. Si el hombro rotase internamente y el antebrazo pronase, el codo debera flexionarse ligeramente para as evitar el persistente patrn de extensin.

El miembro superior sano descansar donde resulte ms confortable. La extremidad inferior hemipljica se colocar ms adelantada sobre una almohada con algunos grados de flexin de cadera y rodilla, colocada cuidadosamente para asegurar que el pie no cuelgue en supinacin por el borde de la almohada. El otro miembro inferior descansar plano sobre la cama con la cadera algo extendida y ligera flexin de rodilla.15-16

El decbito supino

Debe utilizarse lo menos posible, ya que en esta posicin se da la mayor actividad refleja anormal debido a la influencia de los reflejos tnico cervical y laberntico y tambin implica el riesgo de aparicin de lceras por presin. Se colocar una almohada debajo del glteo y muslo hemipljico para as desplazar la pelvis hacia delante y entonces impedir que la extremidad rote internamente. Una almohada colocada debajo de la escpula hemipljica mantendr la protraccin y permitir que el miembro superior descanse en una posicin correcta, elevada, es decir con extensin de codo, con la mueca en dorsiflexin y los dedos extendidos. Las extremidades inferiores descansarn extendidas.14

 

DEGLUCIN

La sustitucin de la sonda nasogstrica por alimentacin oral constituye la clave de la actividad precoz rehabilitadora. Para obtener una recuperacin del mecanismo deglutorio hay que conseguir la mejora en las reas de alerta, orientacin, cognicin, percepcin, conducta, autoalimentacin y movilizacin oral y farngea. En aquellos pacientes que requieren ser alimentados por va no oral ms all de 28 das, hay una fuerte evidencia que la alimentacin por gastrostoma tiene menos complicaciones que la sonda nasogstrica. 17

La orientacin se facilita con las actividades manoboca, la estimulacin oral y el ofrecimiento de diversos olores, sabores y temperaturas mediante los alimentos. Las tcnicas de modificacin conductual, un entorno especialmente preparado, y una intensiva estimulacin auditiva facilitaran la mejora, a la vez que se asisten y faciliten las funciones de alcanzar y coger. La autoalimentacin guiando pasivamente los movimientos de la extremidad superior facilitar respuestas orales y de la deglucin adecuadas.

 

Para una alimentacin adecuada hay que tener en cuenta:

Medio ambiente

Este ser tranquilo, se debe limitar el nmero de interrupciones durante la alimentacin. Hay que preparar al paciente para el acto de comer, decirle que alimentos va a ingerir. Usar cubiertos metlicos con los cuales vamos a estimular la sensibilidad trmica. Con paciencia habr que esperar a que el paciente degluta y no insistir en darle grandes cantidades de alimentos.

Posturas

La ms adecuada ser sentada, con la cabeza levemente inclinada en direccin al plato, nunca se alimentar al paciente acostado, si es inevitable, la cabecera de la cama debe ser levantada en un ngulo de 45 a 90 para que la cabeza quede lo ms vertical posible y evitar una bronco aspiracin.21 Las caderas y las rodillas estarn en flexin de 90 y tobillos en posicin neutra con los pies apoyados. La cabeza y el tronco estarn alineados en la lnea media.

Horario

Se deben administrar comidas frecuentes, hasta 6 al da y siempre respetar los horarios.

Tipo y consistencia de los alimentos

Estos deben ser variados en cuanto a olor, sabor, color y textura para estimular el apetito y la salivacin. Se insistir en la introduccin de estos por medio de una cucharita hasta llegar a slidos y lquidos con vaso para finalmente retirar la sonda nasogstrica.

Cuidados posteriores

El paciente debe permanecer sentado de 15 a 30 min despus de cada comida para evitar una posible broncoaspiracin de residuos de la faringe y tambin el reflujo de los alimentos. Se realizar la higiene bucal una vez terminada la alimentacin. 18

Ejercicios

1.   Se realiza un masaje en la cara anterior de la superficie inferior del mentn y el cuello y en la articulacin temporomandibular mientras el paciente abre y cierra la boca con el fin de relajar partes blandas de la articulacin, la cual presenta rigidez por falta de masticacin.

2.   Mientras el paciente abre la boca todo lo posible y dice A con un hisopo de algodn se toca la vula o los pilares del paladar blando de ambos lados, estimulando con todas las frecuencias que sea necesario hasta la aparicin de la respuesta deseada, el reflejo nauseoso. Este es til porque exige la respuesta de los msculos farngeos con elevacin del paladar blando continuando con una respuesta de deglutoria.

3.   Aplicar hielo en la lengua y los labios para promover la respuesta deseada.

4.   Movilizar lateralmente el hueso hioides con el ndice y el pulgar indicando al paciente que trague para localizarlo. Se estimulan el supra e infra hioideos y el grupo de msculos de la lengua y faringe que se insertan en ese hueso.

5.   Solicitar al paciente que pronuncie letras y sonidos guturales, pues estos tonifican los msculos del cuello provocando, respuestas en zonas de sensibilidad propioceptivas laringo-farngea. 19

 

ESTIMULACIN COGNITIVA

Se trata de aplicar mltiples estmulos sensoriales en todas las modalidades en sesiones de 15-20 min, tres veces al da, monitorizando las respuestas y disminuyendo la estimulacin si la respuesta del paciente es de hiperquinesia o agitacin.

Se hablar comunicndole toda clase de informaciones del mundo que lo rodea. Crear ritmos de vigilia y sueo, estimulacin y descanso. Se realizarn estimulaciones sobre las palmas de las manos y la cara, iniciadoras de un dialogo entre el terapeuta y el enfermo. Se realizarn estimulaciones olfatogustativas, auditivas y cutneas. Se vigilar cualquier respuesta por mnima que esta sea: alerta, mirada, movimientos, sonidos y gestos.

Una vez que el paciente responda adecuadamente y comience su interrelacin con el medio, se debe potencializar cada una de estas reacciones, se tratar de acelerar los procesos senso-perceptuales (velocidad del pensamiento, capacidad de respuesta y accin refleja) para todo esto tiene que existir un bombardeo de estmulos provenientes tanto del personal asistencial como de la familia y amigos, desde la sala de ingreso hasta los departamentos teraputicos, cada movilizacin estar acompaada de los comandos verbales. Se mostrar al paciente tarjetas con smbolos con el fin de que sea capaz de identificarlos, se trabajar la forma, tamao y color.

 

KINESIOLOGA

El tratamiento estar dirigido al reaprendizaje, mediante ejercicios repetitivos de los patrones motores perdidos 20 hasta que el paciente reexperimente la sensacin de movimiento normal. La recuperacin de la funcin motriz se promueve crneo caudalmente: primero los movimientos gruesos y por ltimo los finos y selectivos.21

Movilizaciones pasivas

Se ejecutarn tres sesiones con un mnimo de 15 repeticiones en las extremidades paralizadas movilizndose todas las articulaciones en todos sus desplazamientos y lmites angulares mximos, acompandose una vez al da de un masaje evacuativo favorecedor de la circulacin de retorno. Las movilizaciones pasivas comenzarn de la parte ms distal a la prximal en las zonas pljicas. 22

Estimulacin del lado indemne

El pie sano debe recorrer con frecuencia la extremidad inferior paralizada, as como la mano recorre el miembro superior afectado de distal a proximal. Este auto reconocimiento se efectuar varias veces al da, con un mnimo de 15 repeticiones, lo que facilita la normalizacin del esquema corporal. La extremidad indemne colaborar con la realizacin de las actividades de la vida diaria. Se estimular el aparato respiratorio desarrollndose ejercicios activos asistidos o resistidos. Se movilizarn activamente el cuello, la cara, la lengua, los labios y el paladar blando, especialmente si existen alteraciones en la fonacin y el lenguaje.

Concienciacin del movimiento pasivo

El paciente, con los ojos cerrados deber reproducir con su miembro indemne dichos desplazamientos a posiciones estticas simultneamente y con igual velocidad a las que el terapeuta realiz en el miembro afectado.

Estimulacin a la contraccin activa

Una vez lograda la concienciacin perceptiva del movimiento pasivo, se iniciaran las prcticas para lograr movimientos activos.

Induccin contralateral

Consiste en resistir o bloquear con mxima resistencia el movimiento homnimo simtrico del otro lado.

Estimulacin directa del msculo

Efectuando sobre el msculo una contraccin se pretenden estimulaciones repetidas de alargamiento, amasamiento, golpeteo, pincelacin superficial sobre la piel que los cubre.

Utilizacin de los reflejos

El reflejo extensor de la rodilla por presin sobre la planta del pie, la utilizacin del reflejo de Babinsky para la dorsiflexin del pie, el reflejo de retirada de la extremidad inferior por hiperflexin de los dedos, el reflejo prensor cutneo de la mano, los reflejos de enderezamiento, los reflejos asimtricos del cuello. etc.

Progresin a la contraccin activa

Cuando se obtengan contracciones bien concienciadas. Se comienza a progresar incrementando la actividad contrctil. 23

Tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptivas (TFNMP)

Se utilizarn los procedimientos bsicos, los patrones de las diagonales y las tcnicas especficas en relacin al dficit motor existente encaminado a lograr la facilitacin de los grupos musculares.24-25

 

AMBULACIN

Mesa de bipedestacin

Se indica cuando no es capaz de adoptar la posicin de bipedestacin, se comenzar por 30 durante 15 min hasta alcanzar 90 en 1 h. Una vez que sea capaz de adoptar la posicin de bipedestacin se comenzar con la marcha.

Los problemas que suelen observarse en el patrn de la marcha son el resultado de la debilidad muscular y la espasticidad, este suele ser asimtrico.26 La bipedestacin y la marcha se caracterizan por la prdida del contacto del taln con el suelo, se produce una disminucin o ausencia de la sensibilidad en los miembros inferiores. Esta disminucin altera parmetros espacio temporales en las funciones de bipedestacin y marcha que se traducen en la dificultad para mantener la verticalidad y la simetra. 14, 27

La incapacidad para sincronizar bien el comienzo y final de la activacin de los grupos de msculos implicados en la marcha provoca un patrn descoordinado: los dedos y no el taln pueden establecer el contacto inicial con el suelo; la rodilla puede estar en hiperextensin durante la fase ortosttica, y los dedos pueden arrastrase por el suelo durante la fase de balanceo. La extremidad afectada da el paso adelante y la extremidad sana se pone a la altura durante la fase siguiente de balanceo, pero sin sobrepasarla. Hay que adiestrarlo para una distribucin ms simtrica de las cargas en las extremidades inferiores, se ensear a levantar un pie del suelo tanto el partico como el indemne (transferencia de peso desde un soporte bpedo al monopdico). Se buscarn desplazamientos rtmicos en velocidad y medida para evitar pasos asimtricos. Se insistir en el fortalecimiento de los msculos de la cadera pues de lo contrario se dificulta o se impide la marcha.

La utilizacin de la estera de marcha durante 10 min diariamente, a una velocidad confortable, provoca una simetra del paso y un mejor control del centro de gravedad.

Las alteraciones tmporo-espaciales de la marcha y la asimetra en el registro de la huella plantar han sido bien documentadas en los pacientes hemipljicos por AVC. La superficie de apoyo plantar es significativamente menor en el lado partico y los datos obtenidos con sistemas de sensores de presin en un pasillo de marcha revelan una reduccin del pico de presin a nivel del metatarso en el lado partico. 26-28

Es importante establecer que todo esfuerzo por encima de las posibilidades reales para los pacientes con dao cerebral, no solo se traducir seguramente en un aumento del tono muscular que dificultar la funcin que se busca, sino que establecer patrones anormales de la postura, el equilibrio y el movimiento.

 

EQUILIBRIO

El centro de gravedad del cuerpo en individuos normales se encuentra a nivel del segundo segmento lumbar (L2), en estos pacientes se desplaza hacia el lado sano, por lo que se tratar de que este se encuentre en la zona ptima. La re-educacin del equilibrio se realizar en sentido cfalocaudal, encaminado a lograr un equilibrio estable y despus inestable, se debe emplear en la lnea de menor a mayor esfuerzo. Hay que insistir en el equilibrio desde la posicin de sedestacin, una vez logrado este, sin apoyo, hay que intentar sacar el centro de gravedad de la zona ptima mediante empujoncitos en direccin antero-posterior o lateral en primer lugar y despus a la zona de conservacin.

En bipestacin se realizar la estimulacin refleja postural a travs de los reflejos de enderezamiento de la cabeza y el cuello, el laberntico, del tronco, el visual y plantar.

El equilibrio se encuentra afectado en el hemipljico: la oscilacin del centro de gravedad puede ser de hasta el doble que en individuos sanos de la misma edad. La distribucin del peso corporal tambin se altera, pudiendo presentar una asimetra del 61 al 80 % hacia el lado sano.29 Se ha demostrado que la mayor oscilacin del centro de gravedad en bipedestacin se relaciona con una marcha ms lenta en el hemipljico crnico.30

Actividades en colchoneta

En la colchoneta el paciente aprender a mover nuevamente el cuerpo, sintindose el contacto sobre una superficie firme cuando cambia de una posicin a otra. Esto proporcionar una resistencia absoluta consiguiendo que el paciente pueda orientarse mucho mejor, pues cuando los mueva, sentir los cambios de la resistencia contra las distintas partes del cuerpo 14-31 Aqu se realizan ejercicios de equilibrio, coordinacin, fortalecimiento del tronco y grupos musculares y de independizacin a travs de: giros, reptar, sentarse, desplazamientos, posicin de cuatro puntos, gateo, posicin de tres puntos, dos puntos (rodillas), actividades en posicin de caballero, transferencias de peso, ponerse de pie sujetndose de la espaldera, etc. 14

 

CONCLUSIONES

-      Despus de examinado el paciente, se establecern los objetivos que permitirn iniciar el tratamiento rehabilitador.

-      El tratamiento rehabilitador tendr como premisa ser precoz, adecuado a la fase en que se encuentra el paciente y se establecern estrategias que siempre sern alcanzables buscando aumentar la funcionabilidad y minimizar el grado de discapacidad

-      La rehabilitacin estar encaminada a lograr la reinsercin social del paciente.

-      Se establecer un programa de tratamiento domiciliario.

 

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Enviado: 10 marzo 2015
Aceptado: 27 mayo 2015

 

 

Dr. Hanoi Sabater Hernndez
Email: hanoish@infomed.sld.cu

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