TRABAJO REVISI�N

 

Rehabilitaci�n del ictus. Primera parte

 

Stroke of the rehabilitation. Part I

 

 

Dr. Hanoi Sabater Hern�ndez ^I, Dra. Liliana Berbes Villal�n ^I, Dra. Silvia Toca Smith ^II

^I Centro Nacional de Rehabilitaci�n Julio D�az Gonz�lez. La Habana. Cuba.
^II Hospital Pedi�trico �ngel Arturo Aball�. La Habana. Cuba.

 

 

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RESUMEN

Introducci�n: el ictus es una entidad cl�nica que por su importancia merece un enfoque interdisciplinario con el fin de mejorar la evoluci�n cl�nica y el tratamiento rehabilitador.
Objetivos: actualizar y optimizar el manejo rehabilitador y contribuir a disminuir el grado de discapacidad.
M�todo: se realiz� un estudio exploratorio de la literatura publicada en SciELO (Scientific Electronic Library Online) mediante el motor de b�squeda Google. Los descriptores utilizados fueron: accidente cerebrovascular y rehabilitaci�n. Se organiz� el conocimiento existente con especial �nfasis en la rehabilitaci�n.
Desarrollo: el ictus es la principal causa de discapacidad atendida en los servicios de rehabilitaci�n, merece un enfoque integral y actualizado. Un buen examen f�sico permite establecer los objetivos del tratamiento, que estar�n en relaci�n directa con las discapacidades que ser�n minimizadas mediante el tratamiento rehabilitador, lo que permitir� el �xito.
Conclusiones: la intervenci�n debe ser precoz; las estrategias siempre ser�n alcanzables para aumentar la funcionabilidad y minimizar el grado de discapacidad con el fin de lograr la independencia y la reinserci�n social del paciente.

Palabras clave: rehabilitaci�n, ictus, discapacidad.

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ABSTRACT

Introduction: the stroke is a disease that for its importance merits an interdisciplinary focus due to improves the clinical evolution and the rehabilitation treatment.
Objective: to bring and optimize the rehabilitation management and to contribute to diminish the grade of disability.
Methods: an exploratory study was made of the published literature including the electronic material and the knowledgement was organized doing an especial emphasis in rehabilitation.
Development: the stroke is the mean cause of disability attended in our center, and this deserves an integral and actualized focus. A good physical exam permits to establish the objects of the treatment that will be in a direct relation with the disabilities, this will minimize through the rehabilitation treatment. It will permit the success.
Conclusions: the rehabilitation treatment should be precocities it will establish strategies that always will be achieved looking for an increase of the function and decrease the grade of disability direct to get the independence and the incorporation to society.

Key words: stroke, rehabilitation, disability.

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INTRODUCCI�N

La rehabilitaci�n (RHB) del paciente con accidente cerebrovascular (ACV) es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos; tiene como finalidad fundamental tratar y/o compensar los d�ficits y minimizar la discapacidad para conseguir la m�xima capacidad funcional posible, facilitando la independencia y la reintegraci�n del paciente al entorno familiar, social y laboral; requiere de un abordaje interdisciplinario y cuya interacci�n determina el grado de discapacidad tras el proceso de RHB.

El ACV o ictus, se refiere al trastorno donde un �rea del enc�falo se afecta de forma transitoria o permanente a causa de una isquemia o hemorragia, con afectaci�n de uno o varios vasos sangu�neos cerebrales, debido a un proceso patol�gico. � Es un problema de salud mundial, constituye la tercera causa de muerte, la primera de discapacidad en el adulto ^2-7 y la segunda causa de demencia. Tambi�n es la causa frecuente de discapacidad permanente, lo cual repercute muy significativamente en la familia y en la comunidad, ¹ y representa una importante carga econ�mica.^{2, 8} La afectaci�n funcional provocada es consecuencia de la gravedad, duraci�n, localizaci�n y extensi�n del da�o cerebral, sobre el que influyen otros factores. ⁸

En Cuba constituye tambi�n la tercera causa de muerte con tasas que aumentan progresivamente, solo precedida por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Adem�s representa la cuarta causa nacional de a�os de vida potencialmente perdidos, representando alrededor de 11 a�os de vida perdidos para una tasa de 86,9 por 1000 habitantes. En Cuba, en el a�o 2013 fallecieron 9 011 personas con una tasa 80,7 que aumenta progresivamente y se convierte en un problema de salud^{. 7}

Los pacientes que sobreviven a la fase inicial casi siempre han recuperado una parte de su capacidad al final de los tres meses de evoluci�n, aunque solo un 25 % de ellos pueden retornar a su actividad diaria anterior al ictus. La mejor�a conseguida, particularmente durante las primeras semanas tras el ictus, refleja la recuperaci�n de la neurotransmisi�n en el tejido preservado (cercano o remoto al infarto o la hemorragia). Las funciones comprometidas cuando una regi�n espec�fica del cerebro se da�a por el ataque cerebral, a veces pueden ser ocupadas por otras partes del cerebro. Esta capacidad de adaptarse y cambiar se denomina neuroplasticidad. ⁹

 

DESARROLLO

Entre los objetivos iniciales de la RHB en la fase aguda se destacan: asegurar el control postural correcto, evitar la inmovilidad y mantener eficazmente la funci�n respiratoria y deglutoria.¹⁰ La neuro rehabilitaci�n (f�sica, del lenguaje u ocupacional) juega un papel decisivo en la promoci�n de estos acontecimientos desde los primeros d�as tras el ictus. Todo ello teniendo en cuenta que la mejor�a no es lineal y que el mayor grado de recuperaci�n funcional se alcanza entre los primeros 3-6 meses (su avance m�s notable), aunque la adaptaci�n es un proceso m�s largo.^10-12

La intensidad del tratamiento rehabilitador debe ser la m�xima que el paciente pueda tolerar y est� dispuesto a seguir. La finalizaci�n se establece en el momento en que no se identifiquen nuevos objetivos funcionales, o cuando el paciente no quiera continuar.

El estado funcional al inicio de un tratamiento rehabilitador, luego de sufrir un ictus isqu�mico, influye en la mejor�a de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes comport�ndose a largo plazo esta variable como un valor predictivo de la funcionalidad para la salud de estos pacientes. ¹³

El equipo interdisciplinario est� conformado por las especialidades de: fisiatr�a, terapeutas, logopedia, psicolog�a, terapia ocupacional, trabajo social, podolog�a y medicina natural y tradicional.

 

TRATAMIENTO POSTURAL

El tratamiento postural y los cambios posturales se realizar�n cada 2 o 3 h para prevenir la aparici�n de complicaciones secundarias como: alargamientos o retracciones tendinomusculares, sufrimiento articular, ulceraciones, adquisici�n de posturas an�malas creadoras de futuros patrones motores anormales. Sentar al paciente se debe incluir entre los cambios posturales.

El dec�bito sobre el lado hemipl�jico

Es la posici�n m�s importante, la hipertonicidad disminuir� alargando la totalidad del lado implicado, y la conciencia del lado afecto aumentar� firmemente debido a la presi�n que ejerce el cuerpo sobre la superficie de la cama. Otra ventaja obvia es que la mano m�s h�bil quedara libre para realizar tareas tales como taparse con el cubrecamas. En la posici�n id�nea, la cabeza queda ligeramente m�s elevada que el t�rax. El tronco est� algo rotado hacia atr�s y se apoya la zona dorsal sobre una almohada encajada para que no se mueva detr�s del paciente. El miembro superior hemipl�jico est� desplazado hacia delante de modo que forma un �ngulo inferior a 90⁰ con el cuerpo. El antebrazo yace en supinaci�n y la mu�eca descansa en dorsiflexi�n pasiva con un rodillo entre las manos. Los dedos estar�n mantenidos en ligera separaci�n con discreta flexi�n y el pulgar en oposici�n media.

El enfermero, al trabajar delante del paciente, le coloca una mano debajo del hombro y de la esc�pula, desplaz�ndolos hacia delante. El otro miembro superior descansa sobre el cuerpo o sobre la almohada que tiene detr�s. El miembro inferior sano se mantendr� flexionado en un �ngulo que no supere los 80⁰ a la altura de la cadera y rodilla, apoyado sobre una almohada. La almohada grande situada debajo de la extremidad tambi�n ayuda a mantener la posici�n del miembro inferior hemipl�jico, colocado con extensi�n de cadera y ligera flexi�n de rodilla, d�ndose una ligera flexi�n a esta �ltima mediante un peque�o rollo el�stico que soporte la rodilla. Se evitar�n las rotaciones externas de la cadera y el equinismo del pie.

En dec�bito prono.

El miembro superior se mantendr� igual al anterior y el inferior en extensi�n, se colocar� una almohada debajo de la pelvis para proteger los genitales y un rodillo en el tercio de la pierna, los pies hacia la pielera de la cama. ¹⁴

En dec�bito lateral, sobre el lado sano.

La cabeza descansa correctamente sobre una almohada. El tronco est� en �ngulo recto sobre la superficie de la cama. El miembro superior hemipl�jico del paciente se coloca sobre una almohada enfrente de este, elevado aproximadamente 90⁰ con la esc�pula correctamente protuida. La almohada grande que proporciona apoyo deber�a colocarse correctamente contra el t�rax superior del paciente y debajo de toda la longitud del miembro superior, hasta alcanzar la axila. Si el hombro rotase internamente y el antebrazo pronase, el codo deber�a flexionarse ligeramente para as� evitar el persistente patr�n de extensi�n.

El miembro superior sano descansar� donde resulte m�s confortable. La extremidad inferior hemipl�jica se colocar� m�s adelantada sobre una almohada con algunos grados de flexi�n de cadera y rodilla, colocada cuidadosamente para asegurar que el pie no cuelgue en supinaci�n por el borde de la almohada. El otro miembro inferior descansar� plano sobre la cama con la cadera algo extendida y ligera flexi�n de rodilla.^15-16

El dec�bito supino

Debe utilizarse lo menos posible, ya que en esta posici�n se da la mayor actividad refleja anormal debido a la influencia de los reflejos t�nico cervical y laber�ntico y tambi�n implica el riesgo de aparici�n de �lceras por presi�n. Se colocar� una almohada debajo del gl�teo y muslo hemipl�jico para as� desplazar la pelvis hacia delante y entonces impedir que la extremidad rote internamente. Una almohada colocada debajo de la esc�pula hemipl�jica mantendr� la protracci�n y permitir� que el miembro superior descanse en una posici�n correcta, elevada, es decir con extensi�n de codo, con la mu�eca en dorsiflexi�n y los dedos extendidos. Las extremidades inferiores descansar�n extendidas.¹⁴

 

DEGLUCI�N

La sustituci�n de la sonda nasog�strica por alimentaci�n oral constituye la clave de la actividad precoz rehabilitadora. Para obtener una recuperaci�n del mecanismo deglutorio hay que conseguir la mejor�a en las �reas de alerta, orientaci�n, cognici�n, percepci�n, conducta, autoalimentaci�n y movilizaci�n oral y far�ngea. En aquellos pacientes que requieren ser alimentados por v�a no oral m�s all� de 28 d�as, hay una fuerte evidencia que la alimentaci�n por gastrostom�a tiene menos complicaciones que la sonda nasog�strica. ¹⁷

La orientaci�n se facilita con las actividades mano�boca, la estimulaci�n oral y el ofrecimiento de diversos olores, sabores y temperaturas mediante los alimentos. Las t�cnicas de modificaci�n conductual, un entorno especialmente preparado, y una intensiva estimulaci�n auditiva facilitaran la mejor�a, a la vez que se asisten y faciliten las funciones de alcanzar y coger. La autoalimentaci�n guiando pasivamente los movimientos de la extremidad superior facilitar� respuestas orales y de la degluci�n adecuadas.

 

Para una alimentaci�n adecuada hay que tener en cuenta:

Medio ambiente

Este ser� tranquilo, se debe limitar el n�mero de interrupciones durante la alimentaci�n. Hay que preparar al paciente para el acto de comer, decirle que alimentos va a ingerir. Usar cubiertos met�licos con los cuales vamos a estimular la sensibilidad t�rmica. Con paciencia habr� que esperar a que el paciente degluta y no insistir en darle grandes cantidades de alimentos.

Posturas

La m�s adecuada ser� sentada, con la cabeza levemente inclinada en direcci�n al plato, nunca se alimentar� al paciente acostado, si es inevitable, la cabecera de la cama debe ser levantada en un �ngulo de 45 a 90� para que la cabeza quede lo m�s vertical posible y evitar una bronco aspiraci�n.²¹ Las caderas y las rodillas estar�n en flexi�n de 90� y tobillos en posici�n neutra con los pies apoyados. La cabeza y el tronco estar�n alineados en la l�nea media.

Horario

Se deben administrar comidas frecuentes, hasta 6 al d�a y siempre respetar los horarios.

Tipo y consistencia de los alimentos

Estos deben ser variados en cuanto a olor, sabor, color y textura para estimular el apetito y la salivaci�n. Se insistir� en la introducci�n de estos por medio de una cucharita hasta llegar a s�lidos y l�quidos con vaso para finalmente retirar la sonda nasog�strica.

Cuidados posteriores

El paciente debe permanecer sentado de 15 a 30 min despu�s de cada comida para evitar una posible broncoaspiraci�n de residuos de la faringe y tambi�n el reflujo de los alimentos. Se realizar� la higiene bucal una vez terminada la alimentaci�n. ¹⁸

Ejercicios

1.   Se realiza un masaje en la cara anterior de la superficie inferior del ment�n y el cuello y en la articulaci�n temporo�mandibular mientras el paciente abre y cierra la boca con el fin de relajar partes blandas de la articulaci�n, la cual presenta rigidez por falta de masticaci�n.

2.   Mientras el paciente abre la boca todo lo posible y dice �A� con un hisopo de algod�n se toca la �vula o los pilares del paladar blando de ambos lados, estimulando con todas las frecuencias que sea necesario hasta la aparici�n de la respuesta deseada, el reflejo nauseoso. Este es �til porque exige la respuesta de los m�sculos far�ngeos con elevaci�n del paladar blando continuando con una respuesta de deglutoria.

3.   Aplicar hielo en la lengua y los labios para promover la respuesta deseada.

4.   Movilizar lateralmente el hueso hioides con el �ndice y el pulgar indicando al paciente que trague para localizarlo. Se estimulan el supra e infra hioideos y el grupo de m�sculos de la lengua y faringe que se insertan en ese hueso.

5.   Solicitar al paciente que pronuncie letras y sonidos guturales, pues estos tonifican los m�sculos del cuello provocando, respuestas en zonas de sensibilidad propioceptivas laringo-far�ngea. ¹⁹

 

ESTIMULACI�N COGNITIVA

Se trata de aplicar m�ltiples est�mulos sensoriales en todas las modalidades en sesiones de 15-20 min, tres veces al d�a, monitorizando las respuestas y disminuyendo la estimulaci�n si la respuesta del paciente es de hiperquinesia o agitaci�n.

Se hablar� comunic�ndole toda clase de informaciones del mundo que lo rodea. Crear ritmos de vigilia y sue�o, estimulaci�n y descanso. Se realizar�n estimulaciones sobre las palmas de las manos y la cara, iniciadoras de un dialogo entre el terapeuta y el enfermo. Se realizar�n estimulaciones olfato�gustativas, auditivas y cut�neas. Se vigilar� cualquier respuesta por m�nima que esta sea: alerta, mirada, movimientos, sonidos y gestos.

Una vez que el paciente responda adecuadamente y comience su interrelaci�n con el medio, se debe potencializar cada una de estas reacciones, se tratar� de acelerar los procesos senso-perceptuales (velocidad del pensamiento, capacidad de respuesta y acci�n refleja) para todo esto tiene que existir un bombardeo de est�mulos provenientes tanto del personal asistencial como de la familia y amigos, desde la sala de ingreso hasta los departamentos terap�uticos, cada movilizaci�n estar� acompa�ada de los comandos verbales. Se mostrar� al paciente tarjetas con s�mbolos con el fin de que sea capaz de identificarlos, se trabajar� la forma, tama�o y color.

 

KINESIOLOG�A

El tratamiento estar� dirigido al reaprendizaje, mediante ejercicios repetitivos de los patrones motores perdidos ²⁰ hasta que el paciente reexperimente la sensaci�n de movimiento normal. La recuperaci�n de la funci�n motriz se promueve cr�neo caudalmente: primero los movimientos gruesos y por �ltimo los finos y selectivos.²¹

Movilizaciones pasivas

Se ejecutar�n tres sesiones con un m�nimo de 15 repeticiones en las extremidades paralizadas moviliz�ndose todas las articulaciones en todos sus desplazamientos y l�mites angulares m�ximos, acompa��ndose una vez al d�a de un masaje evacuativo favorecedor de la circulaci�n de retorno. Las movilizaciones pasivas comenzar�n de la parte m�s distal a la pr�ximal en las zonas pl�jicas. ²²

Estimulaci�n del lado indemne

El pie sano debe recorrer con frecuencia la extremidad inferior paralizada, as� como la mano recorre el miembro superior afectado de distal a proximal. Este auto reconocimiento se efectuar� varias veces al d�a, con un m�nimo de 15 repeticiones, lo que facilita la normalizaci�n del esquema corporal. La extremidad indemne colaborar� con la realizaci�n de las actividades de la vida diaria. Se estimular� el aparato respiratorio desarroll�ndose ejercicios activos asistidos o resistidos. Se movilizar�n activamente el cuello, la cara, la lengua, los labios y el paladar blando, especialmente si existen alteraciones en la fonaci�n y el lenguaje.

Concienciaci�n del movimiento pasivo

El paciente, con los ojos cerrados deber� reproducir con su miembro indemne dichos desplazamientos a posiciones est�ticas simult�neamente y con igual velocidad a las que el terapeuta realiz� en el miembro afectado.

Estimulaci�n a la contracci�n activa

Una vez lograda la concienciaci�n perceptiva del movimiento pasivo, se iniciaran las pr�cticas para lograr movimientos activos.

Inducci�n contralateral

Consiste en resistir o bloquear con m�xima resistencia el movimiento hom�nimo sim�trico del otro lado.

Estimulaci�n directa del m�sculo

Efectuando sobre el m�sculo una contracci�n se pretenden estimulaciones repetidas de alargamiento, amasamiento, golpeteo, pincelaci�n superficial sobre la piel que los cubre.

Utilizaci�n de los reflejos

El reflejo extensor de la rodilla por presi�n sobre la planta del pie, la utilizaci�n del reflejo de Babinsky para la dorsiflexi�n del pie, el reflejo de retirada de la extremidad inferior por hiperflexi�n de los dedos, el reflejo prensor cut�neo de la mano, los reflejos de enderezamiento, los reflejos asim�tricos del cuello. etc.

Progresi�n a la contracci�n activa

Cuando se obtengan contracciones bien concienciadas. Se comienza a progresar incrementando la actividad contr�ctil. ²³

T�cnicas de facilitaci�n neuromuscular propioceptivas (TFNMP)

Se utilizar�n los procedimientos b�sicos, los patrones de las diagonales y las t�cnicas espec�ficas en relaci�n al d�ficit motor existente encaminado a lograr la facilitaci�n de los grupos musculares.^24-25

 

AMBULACI�N

Mesa de bipedestaci�n

�Se indica cuando no es capaz de adoptar la posici�n de bipedestaci�n, se comenzar� por 30� durante 15 min hasta alcanzar 90� en 1 h. Una vez que sea capaz de adoptar la posici�n de bipedestaci�n se comenzar� con la marcha.

Los problemas que suelen observarse en el patr�n de la marcha son el resultado de la debilidad muscular y la espasticidad, este suele ser asim�trico.²⁶ La bipedestaci�n y la marcha se caracterizan por la p�rdida del contacto del tal�n con el suelo, se produce una disminuci�n o ausencia de la sensibilidad en los miembros inferiores. Esta disminuci�n altera par�metros espacio temporales en las funciones de bipedestaci�n y marcha que se traducen en la dificultad para mantener la verticalidad y la simetr�a. ^{14, 27}

La incapacidad para sincronizar bien el comienzo y final de la activaci�n de los grupos de m�sculos implicados en la marcha provoca un patr�n descoordinado: los dedos y no el tal�n pueden establecer el contacto inicial con el suelo; la rodilla puede estar en hiperextensi�n durante la fase ortost�tica, y los dedos pueden arrastrase por el suelo durante la fase de balanceo. La extremidad afectada da el paso adelante y la extremidad sana se pone a la altura durante la fase siguiente de balanceo, pero sin sobrepasarla. Hay que adiestrarlo para una distribuci�n m�s sim�trica de las cargas en las extremidades inferiores, se ense�ar� a levantar un pie del suelo tanto el par�tico como el indemne (transferencia de peso desde un soporte b�pedo al monop�dico). Se buscar�n desplazamientos r�tmicos en velocidad y medida para evitar pasos asim�tricos. Se insistir� en el fortalecimiento de los m�sculos de la cadera pues de lo contrario se dificulta o se impide la marcha.

La utilizaci�n de la estera de marcha durante 10 min diariamente, a una velocidad confortable, provoca una simetr�a del paso y un mejor control del centro de gravedad.

Las alteraciones t�mporo-espaciales de la marcha y la asimetr�a en el registro de la huella plantar han sido bien documentadas en los pacientes hemipl�jicos por AVC. La superficie de apoyo plantar es significativamente menor en el lado par�tico y los datos obtenidos con sistemas de sensores de presi�n en un pasillo de marcha revelan una reducci�n del pico de presi�n a nivel del metatarso en el lado par�tico. ^26-28

Es importante establecer que todo esfuerzo por encima de las posibilidades reales para los pacientes con da�o cerebral, no solo se traducir� seguramente en un aumento del tono muscular que dificultar� la funci�n que se busca, sino que establecer� patrones anormales de la postura, el equilibrio y el movimiento.

 

EQUILIBRIO

El centro de gravedad del cuerpo en individuos normales se encuentra a nivel del segundo segmento lumbar (L2), en estos pacientes se desplaza hacia el lado sano, por lo que se tratar� de que este se encuentre en la zona �ptima. La re-educaci�n del equilibrio se realizar� en sentido c�falo�caudal, encaminado a lograr un equilibrio estable y despu�s inestable, se debe emplear en la l�nea de menor a mayor esfuerzo. Hay que insistir en el equilibrio desde la posici�n de sedestaci�n, una vez logrado este, sin apoyo, hay que intentar sacar el centro de gravedad de la zona �ptima mediante empujoncitos en direcci�n antero-posterior o lateral en primer lugar y despu�s a la zona de conservaci�n.

En bipestaci�n se realizar� la estimulaci�n refleja postural a trav�s de los reflejos de enderezamiento de la cabeza y el cuello, el laber�ntico, del tronco, el visual y plantar.

El equilibrio se encuentra afectado en el hemipl�jico: la oscilaci�n del centro de gravedad puede ser de hasta el doble que en individuos sanos de la misma edad. La distribuci�n del peso corporal tambi�n se altera, pudiendo presentar una asimetr�a del 61 al 80 % hacia el lado sano.²⁹ Se ha demostrado que la mayor oscilaci�n del centro de gravedad en bipedestaci�n se relaciona con una marcha m�s lenta en el hemipl�jico cr�nico.³⁰

Actividades en colchoneta

En la colchoneta el paciente aprender� a mover nuevamente el cuerpo, sinti�ndose el contacto sobre una superficie firme cuando cambia de una posici�n a otra. Esto proporcionar� una resistencia absoluta consiguiendo que el paciente pueda orientarse mucho mejor, pues cuando los mueva, sentir� los cambios de la resistencia contra las distintas partes del cuerpo ^14-31 Aqu� se realizan ejercicios de equilibrio, coordinaci�n, fortalecimiento del tronco y grupos musculares y de independizaci�n a trav�s de: giros, reptar, sentarse, desplazamientos, posici�n de cuatro puntos, gateo, posici�n de tres puntos, dos puntos (rodillas), actividades en posici�n de caballero, transferencias de peso, ponerse de pie sujet�ndose de la espaldera, etc. ¹⁴

 

CONCLUSIONES

-      Despu�s de examinado el paciente, se establecer�n los objetivos que permitir�n iniciar el tratamiento rehabilitador.

-      El tratamiento rehabilitador tendr� como premisa ser precoz, adecuado a la fase en que se encuentra el paciente y se establecer�n estrategias que siempre ser�n alcanzables buscando aumentar la funcionabilidad y minimizar el grado de discapacidad

-      La rehabilitaci�n estar� encaminada a lograr la reinserci�n social del paciente.

-      Se establecer� un programa de tratamiento domiciliario.

 

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Enviado: 10 marzo 2015
Aceptado: 27 mayo 2015

 

 

Dr. Hanoi Sabater Hern�ndez
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