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PRESENTACION DE CASO
Efectividad del equipo Con-Trex MJ en la rehabilitacin de afecciones postquirrgicas de rodillas. Presentacin de un caso
Effectiveness of the team with-Trex MJ in the rehabilitation of postsurgical affections of knees. Presentation of a case
MSc. Dra. Yuseima Govantes Bacallao, Lic. Pedro Luis Pazo Mollineda, MSc. Dra. Vianka Cisneros Perdomo
Centro Nacional de Rehabilitacin "Julio Daz Gonzlez", La Habana, Cuba.
RESUMEN
El tratamiento quirrgico de las afecciones de las rodillas desencadena desequilibrios musculares que representan un reto para muchos rehabilitadores. Para compensar este dficit muscular se han utilizado modernos aparatos biomecnicos de alta tecnologa como el Con-Trex MJ que facilitan un eficaz entrenamiento teraputico con el uso de varias modalidades de movimiento isocintico y balstico. Se describe el caso de una paciente que ingres en el Centro Nacional de Rehabilitacin Julio Daz con el diagnstico de rigidez articular postquirrgica de la rodilla, evaluada en el Servicio de Lesiones Osteomioarticulares. Luego de ser examinada, se establecieron las pautas de un programa de rehabilitacin convencional de 20 sesiones diarias con 4 h de duracin y 20 sesiones de entrenamiento isocintico con el equipo Con-Trex MJ. Despus de 8 semanas se revaluaron los parmetros, se compar la progresin articular y se observ mejora clnica y funcional de la amplitud articular, la fuerza muscular, la fatiga y el trabajo total del msculo trabajado, lo que demostr la efectividad del equipo en este tipo de tratamiento.
Palabras clave: rodilla, rigidez articular, entrenamiento isocintico, Con-Trex MJ
ABSTRACT
The surgical treatment of knees affections unchains muscular disequilibrium that represents a challenge for many physiatrics. To compensate this muscular deficit has used modern biomechanical systems of high technology as Con-Trex MJ that facilitate an effective therapeutic training with the use of several modalities of isokinetic and ballistic movement. The aim of this articles it describes the case of a patient it entered in the National Center of Rehabilitation "Julio Diaz", with the diagnosis of articular rigidity of the knee, post surgical treatment evaluated in the service of Osteomuscular Lesions. After being examined establish rule of a program of conventional rehabilitation of 20 sessions daily with 4 h of duration and 20 sessions of isokinetic training with the equipment Con-Trex MJ. At 8 weeks reevaluated the parameters, compares the articular progression and it is observed clinical and functional improvement of the articular amplitude, the muscular force, the fatigue and the total work of the muscular overworked by demonstrating the effectiveness of the equipment in this type of treatment.
Key words: kneeling, articular rigidity, isokinetic training, Con -Trex MJ.
INTRODUCCIN
Muchas son las causas que pueden provocar afectacin del funcionamiento adecuado de las rodillas; entre las que se pueden sealar, con mayor frecuencia, las de origen traumtico como las provocadas por cadas y accidentes de trnsito, en cuya evolucin, el manejo final termina con tratamiento quirrgico como sucede en la mayora de las afecciones traumticas. 1-3
El tratamiento quirrgico de las enfermedades de la rodilla desencadena un cuadro clnico comn producto del tiempo de inmovilizacin de la articulacin, la severidad del dao de los ligamentos, artrofibrosis y el retardo del proceso de rehabilitacin, entre otros factores intra y extraarticulares que devienen en complicaciones que limitan la movilidad articular, provocan dolor, atrofia muscular con fallo del mecanismo extensor y flexor de la articulacin, deformidad en extensin y/o flexin por acortamientos musculares y dificultad para la marcha. El abordaje de todas estas secuelas se convierte en un reto habitual para los fisioterapeutas por su evolucin y el largo periodo de tratamiento para el restablecimiento funcional de la articulacin con los consecuentes costos de atencin. 1, 3 - 6
Los desequilibrios musculares que provocan estas afecciones en los mecanismos flexor y extensor, alteran el proceso de movimiento ptimo y tienen consecuencias negativas para la articulacin. 6, 8 En la actualidad, para su deteccin y abordaje, los mdicos y fisioterapeutas emplean procedimientos de medida biomecnicos computarizados que permiten conseguir datos objetivos y reproducibles para el esfuerzo de la musculatura alrededor de las articulaciones y para el transcurso de movimientos combinados que permiten compensar el dficit muscular mediante un eficaz entrenamiento teraputico con la ayuda de modernos aparatos biomecnicos de alta tecnologa como el Con-Trex MJ. 5, 7, 8
Este equipo es un dispositivo biomecnico de diagnstico temprano y prevencin del deterioro por lesiones del sistema musculoesqueltico (incluso si no pueden diagnosticarse con los mtodos usuales), de entrenamiento y terapia, creado por la firma Physiomed, que constituye un sistema de articulacin mltiple para prueba y entrenamiento de las articulaciones grandes en cadena abierta. 8, 9
Consta con un dinammetro isocintico que evala la fuerza muscular ejercida activamente en un rango de movimiento determinado y a una velocidad constante y programable, adems de permitir la posibilidad de representar en una grfica, las curvas de fuerza/arco de movimiento y relacionar los diferentes valores obtenidos entre s y con los de otras investigaciones. 8, 9
El Con-Trex MJ se puede trabajar con todos los modos de movimiento y tipos de carga: isocintico, isomtrico, isotnico, en movimiento pasivo continuo (CPM) y con perfiles de posicin definibles libremente.10, 11 Incluye, adems, la modalidad de movimiento balstico de las articulaciones, que permite trabajar tanto en la forma de carga isocintica balstica como isotnica balstica. 8
La posibilidad de rehabilitar los pacientes en la modalidad de movimiento balstico tiene como ventaja que an en la fase inicial de la rehabilitacin, los pacientes con un mnimo de fuerza muscular, puedan entrenarse de forma activa y en una velocidad de movimiento conveniente.
El diagnstico de potencia, el entrenamiento o la rehabilitacin, tambin puedan realizarse a velocidades altas de movimiento funcional y el comportamiento del movimiento balstico es mucho ms cercano al movimiento funcional que en cargas isocinticas en dispositivos clsicos de medicin giratorios y/o lineales (isocinticos) 8, 9
Otra caracterstica de este equipo es que permite una compensacin activa de la fuerza de gravedad durante el entrenamiento y el diagnstico. Los pacientes con poca fuerza muchas veces no son capaces de mover segmentos corporales individuales sin ayuda externa. Por tal motivo se necesita una compensacin activa de estas influencias de peso estticas. Durante la realizacin del movimiento el dinammetro puede reducir de forma continua las fuerzas externas o incluso compensarlas totalmente; esto provoca una situacin de ingravidez para el paciente en la cual este puede realizar cada movimiento con el mnimo esfuerzo. 8, 9
La evaluacin muscular durante el empleo del equipo en las situaciones que se han propuesto como combinacin de movimiento proporcionan informacin sobre el estado de la musculatura y sus posibles alteraciones como son debilidad general del msculo, zonas de debilidad o atrofia localizada, alteraciones en el cociente agonistas/antagonistas del mismo lado, discrepancias bilaterales, relacin trabajo excntrico/trabajo concntrico, relacin trabajo concntrico agonista y trabajo excntrico antagonista, resistencia del grupo muscular y zonas del recorrido angular en las que aparece la mxima fuerza muscular (pico de fuerza). 7, 8, 10
Por ello, los isocinticos tienen dos posibilidades de uso: la primera como una mquina de musculacin, sofisticada y verstil, que en manos de los fisioterapeutas sirve para ayudar y mejorar la rehabilitacin de lesiones articulares. La segunda posibilidad es como un instrumento preciso para la evaluacin de la funcin muscular y valoracin articular. 8-11
A pesar que haber sido utilizado en diferentes estudios, con mayor frecuencia en el deporte profesional, en pacientes sanos y en la prevencin de cadas en las personas de la tercera edad, se encontraron referencias sobre la experiencia de su uso como mtodo de entrenamiento en pacientes en pacientes con afecciones postquirrgicas. 7, 9 -13
La posibilidad de contar con este equipo, nico en explotacin en el pas, ubicado, por el momento, en el Centro Nacional de Rehabilitacin, Hospital "Julio Daz Gonzlez" motiv la presentacin de caso como una aproximacin a los beneficios que presenta este tipo de evaluacin y tratamiento, adems de la importancia que tiene en la prctica diaria el conocimiento de la efectividad de dispositivos de alta tecnologa en la recuperacin funcional.
PRESENTACIN DE CASO
Paciente femenina, de 23 aos de edad, raza blanca, en peritaje mdico desde hace 2 aos, trabajadora de recursos humanos, con antecedentes de salud y con un hijo de 3 aos.
En julio de 2013 sufri un accidente de trnsito con trauma sobre miembro inferior izquierdo que le provoc una fractura abierta supracondlea del fmur izquierdo, tratada con traccin esqueltica y luego con fijacin de material de osteosntesis, retirado a los 6 meses por sepsis de la herida quirrgica con pseudoartrosis en el foco de fractura. Desde el periodo postoperatorio inmediato inici el proceso de rehabilitacin.
Fue reintervenida, se coloc injerto de cresta iliaca y placa angulada en 950, retirada en enero de 2016 al comprobarse la consolidacin sea. Se detecta rigidez de la rodilla izquierda por encima de 45 de flexin y se decide la segunda intervencin donde se realiza una cuadriceplastia, capsulotoma amplia y movilizacin bajo anestesia de la articulacin hasta 700. Contina la rehabilitacin hospitalaria sin progresos en el rango articular, razn por la cual es remitida al Centro.
Se recibe con un cuadro de severa rigidez articular postquirrgica de la rodilla izquierda, dolor articular, debilidad muscular, dificultad para la marcha y se decide su ingreso para alivio del dolor, mejorar el rango articular, la fuerza muscular del miembro inferior izquierdo y mejorar el patrn de marcha.
Examen fsico positivo ingreso:
Marcha con apoyo de doble muleta antebraquial, claudicante con lateralizacin del tronco hacia la izquierda, pasos cortos simtricos, no flexin de la rodilla izquierda y apoyo del pie en la punta por dismetra de miembro.
Rodilla izquierda:
Inspeccin: cicatriz engrosada con queloides de 20 cm en cara externa del 1/3 distal del muslo izquierdo. Contractura en flexin de 300. Dolor a la palpacin en interlnea articular con aumento de volumen de consistencia firme que se extiende hasta todo el extremo distal del muslo.
Movilidad: no inicia la extensin, logra 25 de flexin activa y hasta 300 pasiva, recorrido articular de 250.
Hipotrofia de cudriceps izquierdo, 5 cm por debajo del derecho. Fuerza muscular nota 2/5 en cudriceps y flexores de rodilla izquierda.
Programa de rehabilitacin
Se programaron 20 sesiones diarias de tratamiento, con doble sesin de lunes a sbado durante dos ciclos de 10 sesiones cada uno.
Se realiza tratamiento con agentes fsicos (Corrientes analgsicas y excitomotrices, parafina, iontoforesis con yoduro de potasio e hidromasaje); kinesioterapia, y mecanoterapia.
Se evala a las 8 semanas de tratamiento y logra 350 de flexin activa, 600 de flexin pasiva con carga en mesa de poleoterapia y recorrido articular de 400.
Se realiza rayos x evolutivo y ultrasonido diagnstico de partes blandas de la rodilla. Se remite al departamento de postura y marcha del Centro para su evaluacin y tratamiento en el sistema isocintico Con-Trex MJ. (Fig.).
Evaluacin inicial Con-Trex MJ
Antes de realizar la medicin se efecta un ensayo en la modalidad de trabajo movilizacin pasiva continua (CPM) la cual posibilita la compenetracin entre la paciente y el equipo con el fin de lograr una adecuada evaluacin con las menores imprecisiones posibles.
La evaluacin inicial se realiza en el modo CPM, Ext/Flex 250 N/m, segn usuario 60/60,8 repeticiones, pausa 15 s; compensacin activa, correccin de gravedad, friccin compensada, los resultados de la medicin se muestran en la tabla 1.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra que en la evaluacin inicial realizada, la paciente present un rango de movimiento (RoM) articular en la rodilla izquierda de 26,80, un torque o pico del momento de fuerza (Par) de -9,0 N/m para la extensin y -10,2 N/m para la flexin, media par mximo de -3,6 para extensin y -6,7 la flexin, otros parmetros son la potencia media de extensin 0,9 W y de flexin 1.5 W, que se calcula a partir de la relacin entre el valor del trabajo producido y el tiempo requerido para completar el ejercicio isocintico.
El trabajo medio de extensin y de flexin fue de 0,7 y 1,1 J respectivamente, con fatiga durante el trabajo de 0,01 J/s en la extensin y la flexin de 0,02 J/s y un trabajo total de 5,3 J de extensin y 8,9 J de flexin que corrobora una disminucin marcada.
Al realizar el anlisis grfico de la movilidad articular durante la primera evaluacin, en 8 repeticiones, se percibe el predominio de la flexin sobre la extensin, cuan variable es la actividad muscular en ambos movimientos, an ms variable durante todo su recorrido articular. Se observa, adems, un pico mximo en la cuarta repeticin y luego una disminucin de la fuerza muscular en forma descendente hasta la octava repeticin, sntomas evidentes de fatiga muscular (Grf. 1).
La presencia de estos resultados en la evaluacin de la movilidad articular de la paciente pueden estar asociados a la propia evolucin del trauma con largos periodos de inmovilizacin que favorecen la atrofia del msculo, la presencia de complicaciones fibrticas musculares como resultados de la intervenciones quirrgicas con la consecuente inhibicin del cudriceps durante la contraccin, adems de la poca movilidad por el dolor.
Posterior a la evaluacin inicial se analizan los parmetros encontrados y se decide realizar el tratamiento rehabilitador con Con-Trex MJ con objetivos especficos encaminados a lograr aumentar la fuerza muscular y su resistencia, ampliar el arco articular en la rodilla, mejorar los mecanismos neuromusculares de la flexo-extensin e incorporar la paciente a sus actividades de la vida diaria.
El plan de entrenamiento programado, segn los resultados encontrados, fue diseado para 20 sesiones de entrenamiento isocintico en el mismo equipo en las modalidades de movimiento CPM, isocintico balstico e isomtrico, con tandas de 8 a 10 repeticiones y pausas de 15 s. Se estableci un par mximo prefijado de 250 N/m y una velocidad mxima de 60/60.
El entrenamiento se inici con tandas progresivas a altas velocidades que disminuyeron segn la progresin de los parmetros evaluados y evolucin clnica, el grfico 2 muestra el recorrido articular propuesto por los parmetros de la paciente en el trabajo realizado durante el movimiento, las lneas rojas muestran la extensin y las azules la flexin. Las altas velocidades permiten que la resistencia generada por el equipo sea menor, pues esta variable es indirectamente proporcional a la resistencia del equipo, lo que facilita la realizacin del movimiento por parte de la paciente.
Al finalizar las 20 sesiones de entrenamiento se realiza una evaluacin final con resultados mostrados en la tabla 2. Como se observa, hubo progresin positiva en todos los parmetros del movimiento articular. El rango de movilidad articular aumento en 120 con respecto al inicio del tratamiento en el equipo, as como la potencia media y el par mximo alcanzaron cifras superiores. El trabajo medio y total articular tanto en la flexin como la extensin fueron favorecidos y la relacin flexin/extensin tambin mejor. Adems, la fatiga disminuy, lo que evidencia un mejor equilibrio en el trabajo articular y mejor eficacia durante el movimiento.
Respecto a la evaluacin clnica, luego del tratamiento, la paciente refera disminucin marcada de la intensidad del dolor EVA 2/10 solo presente durante el movimiento articular forzado; no presentaba aumento de volumen de la rodilla izquierda, flexo de rodilla de 50, flexin activa de 450 y pasiva de 600 con mejora en la fuerza muscular. Marcha estable y segura, con apoyo de muleta unilateral, puede ascender y bajar escaleras, caminar por terrenos planos e irregulares con desaparicin de la fatiga durante la marcha. Egresa con orientaciones para continuar tratamiento rehabilitador en su rea de salud con seguimiento por consulta externa en el Centro con el fin de programar un segundo ingreso para dar continuidad a su rehabilitacin y garantizar su reincorporacin laboral.
DISCUSIN
La evolucin clnica de pacientes con este tipo de lesiones, por lo general, representa varios meses de tratamiento prolongado y doloroso. Numerosos estudios han evaluado la fiabilidad de equipos con dinammetros para entrenamiento isocintico con resultados similares encontrados en este trabajo, aunque es necesario destacar que muchos de estos fueron realizados en poblacin sana y deportistas; solo se halla un estudio que evala la efectividad de este tipo de equipo en pacientes con gonartrosis, realizado en Mxico. 1, 7, 9, 10, 13
El estudio de Delgado Virgen demuestra la efectividad del ejercicio isocintico con respecto al isotnico utilizando el Contrex-MJ en pacientes con gonartrosis y encuentra que ambos programas de ejercicio (isocintico e isotnico) mejoran el torque mximo, potencia media, trabajo total y fatiga en los msculos flexores y extensores de rodilla en pacientes con gonartrosis. 1
Resultados similares pero con el equipo Prima DOC son hallados por Esteves Perera en su estudio en afecciones postquirrgicas de rodilla en paciente con artritis reumatoide donde confirma durante la evaluacin isocintica, una disminucin marcada de la fuerza muscular postartroscopia que, despus de las primeras 12 sesiones de entrenamiento isocintico, se comprueba una mejora en todos los parmetros evaluados, logra la reinsercin laboral temprana sin complicaciones secundarias, ni recidivas en el primer mes y demuestra, adems, que el equipo Prima DOC permite individualizar el plan de entrenamiento segn los requerimientos de la paciente resultando un instrumento eficaz en su evaluacin y tratamiento. 16
De igual manera, los resultados encontrados por Pereira de Carvalho demuestran una alta reproducibilidad en las contracciones concntricas, excntricas e isocinticas en el aparato flexo extensor de la rodilla con el uso de dinammetros como el Contrex-MJ que facilita a mdicos y entrenadores evaluar con exactitud la fuerza y trabajo de este grupo muscular, acelera el proceso de recuperacin y previene la aparicin de complicaciones por el desequilibrio muscular. 13
Segn algunos autores, la valoracin isocintica es el mtodo de eleccin para la valoracin de la funcin muscular excntrica ya que permite examinar variables tales como el torque pico y la potencia a diferentes velocidades a travs de todo el rango de movimiento.1, 6, 7, 9, 11, 16
La valoracin de la fuerza muscular en condiciones dinmicas, mediante dinamometra muscular isocintica, representa un mtodo complementario importante de toda exploracin clnica del aparato locomotor, que se emplea, sobre todo en la clnica traumatolgica, rehabilitadora, ortopdica y como mtodo de entrenamiento muscular en el deporte. 9-11
Los resultados obtenidos en el presente estudio son similares desde el punto de vista cualitativo a los obtenidos en la literatura especializada. Existe una amplia gama de dinammetros isocinticos y se ha detectado que los valores absolutos difieren significativamente entre estos como tambin la gama de velocidades y repeticiones empleadas. A pesar de todo se ha podido dar respuesta a las interrogantes planteadas y ser tarea del futuro perfeccionar este tipo de estudio para obtener resultados ms profundos.
CONCLUSIONES
El equipo Contrex-MJ result una herramienta efectiva en el tratamiento de la rigidez articular postquirrgica de la rodilla en menor tiempo que las terapias convencionales, permiti estimaciones objetivas de la evaluacin y progresin de la paciente y pudiera ser un instrumento valioso para futuras investigaciones sobre estas enfermedades.
Conflicto de intereses
Los autores de este trabajo no hemos recibido ayuda econmica para su realizacin; no hemos firmado acuerdo por el que recibamos beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Tampoco alguna entidad comercial ha pagado ni pagar a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin nimo de lucro a las que estamos afiliados.
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Recibido: 11 febrero
2016
Aceptado: 21
abril 2016
Ms.C. Dra. Yuseima Govantes Bacallao. Centro Nacional de Rehabilitacin "Julio Daz Gonzlez", La Habana, Cuba. Email: ygovantes@infomed.sld.cu
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